中华慈善总会恩瑞格患者援助项目申请人医学条件确认表.pdf

中华仁慈总会恩瑞格患者援助项目

要保人健康状况确实表

中华仁慈总会恩瑞格患者援助项目要保人健康状况确实表.pdf

凡例:

1。此表强制的由招收博士填写(项目麦克匪特斯氏疗法组,此表格已更改。,招收博士强制的在变动处签名。。

2。招收博士应亲自对患者体重举行权,并对其举行掩藏。,患者体重项目问询处将审察。

三。第一流的患者,本表自填写之日起3个月内无效;重行申请表格,本表自填写之日起6个月内无效;治疗 本表自填写之日起独一月内无效。。

4。条件已知坏的事情或以此类推需求说的影响,须向诺华药物保密的和流行病学机关说

(电报传真:010-*******;邮筒 )。